Dépistage du cancer colo-rectal

Professeur Iradj Sobhani Service d’HépatoGastroEntérologie Directeur de l’Equipe d’Accueil Universitaire de recherche (Oncogenèse digestive) CHU H. Mondor E mail : iradj.sobhani@hmn-aphop-paris.fr

Pourquoi le dépistage ?

Les cancers constituent la deuxième cause de décès en France (3eme cause en Iran derrière, les maladies cardiovasculaires et les accidents). Parmi ceux-ci, le cancer du colon est très fréquent prenant le deuxième rang des cancers, tous sexes confondus, derrière celui du poumon. Sa fréquence augmente régulièrement tous les ans. On estime que dans la population générale, un individu sur 18 développera un cancer du côlon ou du rectum. Plus de 40% des patients atteints de ce cancer, tous stades confondus, ont une espérance de vie inférieure à 5 ans au moment du diagnostic. Ce mauvais pronostic s’explique par le fait que près d’un tiers des cancers sont diagnostiqués au stade métastatique ou localement avancé. Alors que la survie des malades chez qui la tumeur est diagnostiquée précocement, au stade T1 (classification internationale de TNM) est de 100% à cinq ans. La coloscopie permet de faire le diagnostic formel du cancer colique à ce stade voire au stade de lésion précancéreuse. Toutefois, il est impossible de faire pratiquer cet examen régulièrement à tout sujet à risque moyen (> 45 ans dans la population générale). Les approches basées sur un test de dépistage sont donc à développer pour faire infléchir la courbe de mortalité par le cancer colo-rectal avec une meilleure sélection des sujets à haut risque.

Quels tests de dépistage ?

1- Recherche de sang dans les selles, oui mais... Une stratégie combinant la recherche de sang occulte dans les selles suivie de coloscopie si celle-ci était positive, est proposée aux sujets à risque moyen. Les tests de dépistage pratiqués sur des échantillons de selles sont simples, non coûteux et non invasifs. L’objectif d’un test de dépistage est de distinguer dans une population asymptomatique, les individus qui sont probablement atteints d’une tumeur colique de ceux qui en sont indemnes. Pour cette raison, une action de dépistage se déroule en deux étapes : un examen de sélection (ou de dépistage) et un examen diagnostique. La recherche d’un saignement occulte dans les selles à titre de dépistage est à ce jour la seule approche validée dans le domaine du cancer du côlon. L’âge reste aujourd’hui le seul critère pour proposer un test de dépistage des tumeurs coliques sporadiques. Et des campagnes de dépistage par Hemoccult à partir de 45-50 ans sont proposées dès cet âge. Bien que seulement 35 à 60% des individus se soumettent au dépistage par Hemoccult, plusieurs études ont pu démontrer l’impact de cette approche sur la mortalité par cancer colique. La récente étude française qui a consisté à proposer un test d’Hemoccult tous les deux ans suivi d’une coloscopie systématique si celui-ci était positif, a mis en évidence une mortalité due au cancer colo-rectal de 0,67% dans la population soumise au dépistage pendant la durée de suivi de 11 ans versus 0,84% dans la population non soumise au dépistage pendant la même période (1). Cette baisse de mortalité est expliquée par la découverte de cancer asymptomatique. De plus, cette étude montre un taux satisfaisant de participation avec recueil de selles dans une population française (plus de 52%). Toutefois, la faible sensibilité de ces tests estimée entre 25 et 50% en constitue la limite : seulement 50% des cancers en moyenne, et seulement 20% des adénomes de plus de 1 cm sont dépistés (2-5). La valeur prédictive positive de détecter un polype de grosse taille ou un cancer invasif ne dépasse pas 18,5% dans l’étude française (1). L’association de plusieurs procédés de dépistage a alors été proposée i.e. sigmoïdoscopie (2-7) pour en augmenter la sensibilité. Même associé à une sigmoïdoscopie au tube souple, Liberman et coll dans un travail récent, ont souligné qu’un test d’Hemocult-II positif manquait 24% des tumeurs avancées du côlon (8). Les raisons de cette faible sensibilité tiennent aussi au fait que les cancers de petites tailles et les lésions précancéreuses de type polypes adénomateux sont rarement le siège d’un saignement continu. De plus, le taux de faux positif dans toutes les campagnes de dépistages, altère le rapport coût/efficacité de ce test (9-10). La recherche et le développement de nouvelles méthodes plus sensibles de dépistage du cancer colorectal sont donc nécessaires.

2- Tests moléculaires : mutations et méthylation, c’est l’avenir ....

Chaque jour 1010 cellules coliques sont exfoliées. La quantité d’ADN isolée à partir des selles est 4 à 5 fois supérieure chez les patients avec cancer invasif que chez les patients sans tumeur colique (11). Le schéma classique allant de « muqueuse normale », au « cancer invasif » passant par la constitution de « crypte aberrante » et polype « adénomateux » reste le schéma physiopathogénique de référence. Cette filiation vers le cancer dépend du temps et s’étale en général sur 10-20 ans. Cette durée est raccourcie en fonction de l’importance des risques héréditaires ou environnementaux. Des anomalies d’ADN ont été définies à tous les stades : des mutations d’APC et de KRAS2 au stade de crypte aberrante et polypes adénomateux, des anomalies d’appariement d’ADN par analyse de microsatellites instables au stade d’invasion tumorale etc..

L’ADN tumoral altéré a déjà été caractérisé dans les selles (12-14). Par opposition aux tests basés sur la présence de sang dans les selles, l’ADN altéré est toujours d’origine tumorale, et est libéré dans la lumière colique de façon régulière du fait du renouvellement cellulaire. L’ADN est stable dans les selles et des mutations ponctuelles ont déjà été rapportées chez les patients atteints de cancer ou porteurs d’adénomes coliques. La limite de cette technique est l’absence d’un marqueur moléculaire unique du fait de l’hétérogénéité des tumeurs. Par exemple, la mutation KRAS2, n’est présente que dans moins de 50 % des tumeurs. Ce sont des tests de mise en évidence d’altérations multiples qui offriraient une alternative raisonnable à l’Hemocult-II. Parmi ces anomalies, la fréquente et la plus simple à identifier est l’ADN hautement amplifiable (appelé long ADN, L-ADN) mais il faudra y associer la recherche d’anomalies au niveau des gènes KRAS2, p53, APC ou Bat 26 un marqueur d’instabilité de microsatellite ou encore la recherche d’ADN méthylé pour un ou plusieurs gènes pour pouvoir détecter un plus grand nombre de tumeurs. Ces anomalies ont été récemment caractérisées indiquant leur faisabilité et leur reproductibilité (12, 15). Il est intéressant de noter que ces tests ont été validés sur des échantillons de selles recueillis et conservés à la température ambiante avec une sensibilité du test présentant au moins une mutation d’un seul gène APC (codons 1250 à 1500) de 57% et une spécificité de 100% (aucun faux positif dans une série de 28 sujets normaux) (15). L’équipe de Vogelstein (14-15) mettait en évidence, à un stade précoce du processus tumoral, des mutations du gène APC dans les selles de 74 sujets (28 patients avec cancer colique DukesB2, 28 témoins sans tumeur et 18 patients avec un adénome d’au moins 1 cm de diamètre). Après extraction d’ADN à partir des selles fraîchement recueillies et conservées immédiatement à -20°C et à -80°C dès le deuxième jour après recueil, on procédait à la détection des mutations à l’aide des tests PCR. Lorsque plusieurs marqueurs géniques sont recherchés, la présence d’au moins une anomalie génétique au niveau de l’ADN fécal a été estimée à 91% pour les cancers (82% pour les adénomes) et une spécificité à 93% (12). Ces travaux suggèrent qu’une telle approche est maintenant possible à une plus grande échelle. Cette approche pourrait être appliquée à l’ADN méthylé qui concernera les inactivations des gènes. Par comparaison aux anomalies relatives à des mutations ponctuelles, les anomalies épigéniques sont toujours associées à l’hyperméthylation du promoteur d’un gène au niveau de l’îlot CpG. Tout récemment, il a été démontré que les anomalies de méthylation du gène SFRP constituaient un marqueur puissant de détection des polypes adénomateux et des cancers coliques (16). Cette approche pourrait aussi être appliquée à beaucoup d’autres anomalies génétiques comme par exemple les altérations de l’ADN mitochondrial (ADNmt) qui ont aussi été mises en évidence avec une prévalence élevée dans les cancers du poumon, de la vessie et des voies aéro-digestives supérieures (17). Le taux de mutations de l’ADNmt est bien supérieur à celui de l’ADN nucléaire et l’ADNmt muté des cellules cancéreuses a un caractère homoplasmique consécutif à un avantage réplicatif de l’ADNmt muté par rapport à l’ADNmt normal (18). Ceci rend plus avantageux la recherche d’ADNmt muté à celle du gène p53 par exemple (17). Ces données suggèrent que l’ADNmt muté est potentiellement un marqueur moléculaire intéressant du cancer.

3- Les tests sanguins

intéressants, méritent validation Les tests sanguins ont un intérêt immédiat pour le dépistage et sont mieux acceptés. La mise en évidence d’Ag tumoral, d’auto anticorps anti tumoraux ou d’ARNm dans le sérum ou le plasma se heurtent pour le moment à des difficultés techniques et ou n’ont pas été validés. La mise en évidence d’ADN altéré dans le sérum parait le plus prometteur dans l’immédiat. En effet, il existe dans le plasma 10-20 ng/ ml d’ADN chez le sujet normal et 180-412 ng/ml en cas de cancer invasif et de 118 ng/ml en cas de polype coliques. Des mutations du gène KRAS2 dans le sérum des patients avec polype ont été identifiées. L’équipe de Pierre Laurent-Puig a recherché en outre, des mutations d’ADNmt dans le sérum de 365 patients atteints de cancer colique invasif avec la mise en évidence de mutation de la séquence D310 (région de la D-Loop) dans 35% des cas (19). Il s’agit le plus fréquemment d’une insertion ou d’une délétion d’une paire de bases, ce qui est assez simple à mettre en évidence par des techniques de PCR.